Von Dr. Thomas MeißnerDr. Thomas Meißner Veröffentlicht: 14.10.2020, Ärztezeitung

Die Rheumatologie erscheint vielen jungen Ärzten perspektivlos.

Berlin. Jetzt wird es wirklich ernst! – Das ist die Botschaft, die vom Deutschen Rheumatologiekongress 2020

ausgeht. Der ausgeprägte Mangel an Rheumatologen war – einmal mehr – Thema beim in diesem Jahr

virtuellen Jahrestreffen der internistischen und orthopädischen Fachgesellschaften.

Dieser habe ein Ausmaß erreicht, das die medizinische Versorgung gefährde: 1,5 Millionen Menschen mit

entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stehen nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für

Rheumatologie (DGRh) derzeit etwa 750 Rheumatologen gegenüber.

Nur 45 Facharztprüfungen pro Jahr

Über die wahrscheinliche Altersstruktur dieser Gruppe von 750 Spezialisten muss kein Wort verloren

werden. In puncto Nachwuchs meldet die Fachgesellschaft, dass 40 bis 45 Ärztinnen und Ärzte pro Jahr ihre

Facharztprüfung für internistische Rheumatologie ablegen – deutschlandweit!

Und davon gingen unter Umständen die Hälfte einer Teilzeitbeschäftigung nach, erklärte DGRh-Präsident

Professor Hendrik Schulze-Koops aus München gegenüber der „Ärzte Zeitung“. „Mit dieser Ausbildungsaktivität

werden wir nicht einmal den Status quo der rheumatologischen Versorgung in Deutschland sicherstellen können.“

Gebraucht würden insgesamt doppelt so viele Rheumatologen wie derzeit, sagte Schulze-Koops, konkret:

mindestens 1350 Rheumatologen.

Soweit so bekannt. Weniger bekannt ist der Umstand, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) im

Dezember 2019 in einer Anpassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie beschlossen hatte, dass bis 2024 zehn

Prozent der internistischen KV-Sitze in Deutschland internistischen Rheumatologen vorbehalten werden

sollen. „Diese zehn Prozent Internisten haben wir nicht“, stellte Schulze-Koops bei einer Pressekonferenz

fest. Aber es ist eine politische Vorgabe, mit der sich Druck aufbauen lässt. Genau das soll nun geschehen.

Im Studium unterrepräsentiert, Rheumatologie erscheint vielen perspektivlos

Warum sich so wenige junge Ärztinnen und Ärzte für die Rheumatologie interessieren, dafür hat der Leiter

der Rheumaeinheit an der LMU München einen zentralen Erklärungsansatz: Rheumatologisch erkrankte

Menschen würden in Deutschland bevorzugt ambulant behandelt. Daher gebe es relativ selten Ärzte mit

rheumatologischer Expertise an Krankenhäusern. Und weil das so ist, wird auch wenig ausgebildet.

Schon für Studierende der Medizin ist das Fach Rheumatologie oft ziemlich unsichtbar. Schulze-Koops: „Ein

Problem ist, dass wir in Deutschland an weniger als der Hälfte der Medizinischen Fakultäten Professuren für

Rheumatologie haben.

Infolgedessen erhalten die Medizinstudenten kaum Zugang zur internistischen Rheumatologie über

Fachärzte für Rheumatologie. Daher können sie gar kein Interesse für das Gebiet entwickeln. Es fehlt der

Kontakt zu Kollegen, die die Rheumatologie praktizieren und positive Aspekte des Berufslebens

weitergegeben.“

Und da viele Krankenhäuser keine stationäre rheumatologische Versorgung anböten, erscheine jungen

Assistentinnen und Assistenten die Rheumatologie letztlich perspektivlos. So schließt sich der Kreis, ergänzt

um die Tatsache, dass Rheumatologie bevorzugt ein „sprechendes Fach“ ist, somit aus der kaufmännischen

Sicht von Klinikleitungen wenig attraktiv.Deshalb verwundert es nicht, dass gerade auch die Rheumatologen Fehlanreize des deutschen

Fallpauschalensystems kritisieren. Krankenhäuser seien zu Wirtschaftsunternehmen mutiert, kritisierteProfessor Hanns-Martin Lorenz aus Baden-Baden

Daher entstünden an Kliniken vor allem Weiterbildungsstellen in Abteilungen, die hohe DRG-Erlöse brächten. Der

Versorgungsbedarf in der Bevölkerung werde auf diese Weise nicht berücksichtigt.

…

Als „coole“ Disziplin wolle man sich präsentieren, so Schulze-Koops. Er betont die therapeutischen

Fortschritte, die die Rheumatologie in den vergangenen zwei Jahrzehnten gemacht hat, legt Wert auf die

inhaltliche Breite, die Interdisziplinarität und den ganzheitlichen Ansatz des Faches.

Das Altersspektrum der Patienten umfasse das ganze Leben und wegen der intensiven Beschäftigung mit

immunologischen Fragen seien Rheumatologen in der Lage, auch Erkrankungen außerhalb des eigenen

Fachgebiets gut zu verstehen – aktuelles Beispiel ist COVID-19.

Unterm Strich zählt, was an bereits medizinisch Machbarem in naher Zukunft tatsächlich für rheumakranke

Menschen umgesetzt werden kann. Dass ein Patient mit Anzeichen einer entzündlich-rheumatischen

Erkrankung innerhalb von vier bis sechs Wochen einen Facharzt sieht, ist gegenwärtig und in den nächsten

Jahren illusorisch.

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Die Diagnose Fibromyalgie wird möglicherweise zu häufig gestellt. In einer Studie aus den USA entsprachen in einer Nachuntersuchung nur knapp 40 Prozent der Diagnosen den festgelegten Kriterien.

Von Elke Oberhofer

CHAPEL HILL. Obwohl es sich bei Fibromyalgie um eine relativ häufige Diagnose handelt, scheint es doch Unsicherheiten darüber zu geben, wann man dieses Krankheitsbild attestieren soll. Das legen Ergebnisse einer Kohortenstudie aus den USA nahe (Pain Medicine 2018; 19: 491–498). Dr. Paul Chelminski von der University of North Carolina und sein Team haben die Diagnosen von 52 ambulanten Patienten der allgemeinmedizinischen Klinik (General Medicine Pain Service) an der University of North Carolina überprüft, die wegen nichtmaligner chronischer Schmerzen in Behandlung waren. Als Maßstab für die Fibromyalgie-Diagnose galten die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR).

Definition 2010 überarbeitet

Das ACR hat im Jahr 1990 erstmals eine Fibromyalgie-Klassifikation erarbeitet. Danach wurde der Zustand definiert als eine Kombination folgender Kriterien: ausgedehnte Schmerzen in mehreren Körperregionen über eine Dauer von mindestens drei Monaten in Verbindung mit Druckschmerzempfindlichkeit, wobei mindestens 11 von 18 sogenannten Tenderpoints auf eine digitale Palpation hin empfindlich reagieren sollen.

2010 wurde diese Definition überarbeitet. Dabei wich man von den Tenderpoints wieder ab und legte den Fokus auf qualitative Aspekte wie Fatigue, Schlafqualität, Kognition, Vielfalt der Symptome und Schmerzgeneratoren (s. auch Definition der Fibromyalgie in der deutschen S3-Leitlinie von 2017).

Die Autoren verglichen die 26 Patienten mit der Arbeitsdiagnose "Fibromyalgie" (FM) mit 26 nach Alter und Geschlecht angepassten Kontrollpatienten, die zwar Schmerzen, aber keine Fibromyalgie-Diagnose aufwiesen. Das mittlere Alter der Teilnehmer lag bei 53 Jahren.

Den alten ACR-Kriterien von 1990 entsprachen aus der FM-Gruppe nur drei Patienten (11,5 Prozent). In der Kontrollgruppe war es keiner. Wurde die überarbeitete Version von 2010 als Maßstab angelegt, stieg der Anteil bei den FM-Patienten auf immerhin 38,5 Prozent. Bemerkenswerterweise erfüllten auch 46,1 Prozent der Kontrollpatienten die überarbeiteten ACR-Kriterien.

Beim Pain Disability Index (PDI) unterschieden sich die beiden Gruppen nur minimal. Nicht signifikant war auch der Unterschied bezüglich bestehender psychiatrischer Diagnosen. In beiden Gruppen lag bei etwa drei Vierteln der Teilnehmer eine diagnostizierte Depression vor. Insgesamt fanden sich Depressionen bei 44,4 Prozent und Angststörungen bei 27,3 Prozent aller Patienten. Der einzige relevante Unterschied zwischen den Gruppen betraf die Zahl der Tenderpoints aus der alten ACR-Klassifikation: Diese betrug 5,6 (FM-Patienten) gegenüber 3,2 (Kontrollen).

Die Autoren raten daher, grundsätzlich alle Patienten, denen man die Arbeitsdiagnose "Fibromyalgie" zugeschrieben habe, einer erneuten Beurteilung zu unterziehen, um sicherzugehen, dass sie eine korrekte Diagnose und eine angemessene Therapie erhalten. Gerade in der allgemeinärztlichen Praxis sei die FM-Diagnose "wahrscheinlich überstrapaziert", vor allem, wenn kein Rheumatologe hinzugezogen wurde. Als mögliche Ursachen für die Beschwerden kämen schließlich auch Erkrankungen wie das myofasziale Schmerzsyndrom, eine Arthrose oder eine entzündlich-rheumatische Erkrankung infrage.

Nach Chelminski und Kollegen stellt die Studie allerdings auch die Validität der neuen ACR-Kriterien infrage (obwohl die Teilnehmerzahl sehr gering war). Ob diese wirklich als Diagnostikgrundlage taugen, müssten künftige Studien zeigen.

Präzisere Diagnostik

Für den niedergelassenen Arzt müsse jedenfalls das Ziel sein, die "negativen Auswirkungen", die das Label "Fibromyalgie" für den Patienten habe, zu minimieren. "Mit einer präziseren Diagnostik sollte es möglich sein, dem Patienten bessere Therapieoptionen anzubieten, mit adäquater Analgesie, Besserung auch der Begleitsymptome und einem angemessenen Management möglicher psychiatrischer Begleiterkrankungen."

Morphinhaltige Präparate oder NSAR werden bei Fibromyalgie nicht empfohlen. Die damit verbundenen Schmerzen werden bei entsprechender Begleitsymptomatik möglicherweise eher durch Antidepressiva wie Duloxetin oder Amitriptylin oder auch durch Pregabalin gelindert. Das Verfahren mit dem größten Nutzen ist jedoch gemäß der deutschen S3-Leitlinie ein moderates Ausdauertraining.